Formulario de apoderado para adultos

Solicitud para acceso de apoderado a registro de MyChart de paciente adulto

Este formulario puede ser utilizado por una persona que ayuda a gestionar la atención médica de otro adulto (el "Apoderado") para solicitar acceso al registro de MyChart de dicho adulto (el "Paciente"). Tanto el Paciente como el Apoderado deben completar y firmar este formulario. Tenga en cuenta que se accederá a la historia clínica del Paciente a través del registro de MyChart del Apoderado. Completar este formulario implicará crear un registro de MyChart para el Apoderado y para el Paciente, si el Paciente todavía no ha creado un registro de MyChart. Tanto el Paciente como el Apoderado deben proporcionar información completa y precisa. Los formularios incompletos pueden generar retrasos o la denegación del acceso.
Información del Apoderado 











Información del Paci 











Términos de MyChart y acuerdo: Al firmar este formulario, reconozco y comprendo que:
  • La información médica del paciente está protegida en virtud de las leyes federales y estatales. Al completar este formulario, el Paciente autoriza la divulgación de información médica seleccionada al Apoderado.
  • MyChart es una fuente en línea segura de información médica confidencial. Acepto que es mi responsabilidad seleccionar una contraseña confidencial, mantener mi contraseña de manera segura y cambiar mi contraseña si creo que puede haberse visto comprometida de alguna forma. Si comparto mi identificación (ID) y contraseña de MyChart con otra persona, esa persona puede visualizar la información médica del Apoderado o del Paciente.
  • MyChart contiene información médica seleccionada y limitada proveniente de la historia clínica, y MyChart no refleja el contenido completo de la historia clínica. 
  • Mis actividades en MyChart pueden ser rastreadas y los datos que ingrese pueden pasar a formar parte de la historia clínica.
  • El acceso a MyChart es proporcionado por Shepherd Center para una mayor comodidad y para ayudar a las personas a gestionar la atención médica del Paciente. Shepherd Center tiene derecho a desactivar el acceso a MyChart en cualquier momento y por cualquier motivo.
  • El uso de MyChart es voluntario y no tengo la obligación de utilizar MyChart o de designar un apoderado de MyChart. Sin embargo, también entiendo que si no se completa este formulario, Shepherd Center no proporcionará acceso de apoderado a MyChart.
  • Una vez que se divulga la información, se puede volver a divulgar y tal vez ya no esté protegida por las leyes de privacidad federales o estatales.
  • Shepherd Center no condiciona el tratamiento de la atención médica, el pago u otros servicios al hecho de que se complete este formulario.
  • El Paciente puede revocar el acceso del Apoderado en cualquier momento mediante la presentación de una solicitud de revocación escrita a Shepherd Center. Esta revocación no afectará cualquier divulgación que se hubiera hecho antes de la solicitud de revocación.
  • El Apoderado puede tener acceso a MyChart del Paciente hasta que el Paciente revoque el acceso.

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